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Martes, 21 de Noviembre de 2017
Programa Provincial de Prevención y Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino y Mama

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Nota Tapa: Normativas para el tamizaje (screening) en la prevención del cáncer de cuello de útero.
Enviado el Martes, 30 noviembre de 1999 a las 00:00:00 por Dr. Santiago Orrico - Dra. Claudia Federiche

Información Técnica

PROGRAMA PROVINCIAL DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE CUELLO DE UTERO.  Mendoza.

 

Normativas para el tamizaje (screening) en la prevención del cáncer de cuello de útero.

 

Introducción:

 

El cáncer del cuello uterino puede prevenirse o detectarse temprano mediante las pruebas regulares de Papanicolaou (citología). Si se detecta temprano, el cáncer del cuello uterino es uno de los cánceres que se puede tratar con más éxito.  En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad del cáncer del cuello uterino declinó por un 74% entre 1955 y 1992, debido en gran parte a la eficacia de las pruebas de Papanicolaou. La tasa de mortalidad continúa disminuyendo cada año.(ACS).

 



Factores de riesgo:

 

Infección con virus del papiloma humano (HPV).

Tener relaciones sexuales a temprana edad.

Tener muchas parejas sexuales.

Tener sexo con una pareja que ha tenido muchas parejas.

Condición socioeconómica baja

Fumar.

 

Alimentación (desnutrición).

 

Píldoras anticonceptivas por más de 5 años.

 

Multiparidad.

 

Antecedentes familiares de cáncer del cuello uterino.

 

 

Programa Provincial de Prevención y Detección Precoz de Cáncer de Cuello de Útero y Mama, Mendoza.

Objetivos

En octubre de 1991 se estableció con fuerza de LEY Nº 5773, la creación de un Programa Provincial de Prevención y Detección Precoz de Cáncer de Cuello de Útero y Mama.
Fueron estipulados los centros asistenciales donde se brindarían los servicios especializados, habiéndose dividido a la provincia de acuerdo con los radios de mayor afluencia de la población.

Asimismo, se implementaron los medios necesarios para la educación de la población en la prevención de ambas enfermedades, mediante la realización de campañas de difusión continuas, orientadas a destacar la importancia de la detección precoz.

Actualmente se ha reimpulsado el programa poniendo énfasis en facilitar el rápido  acceso  a la toma de pap y la búsqueda activa de la población blanco.

 

 

            La prevención de la mortalidad en cáncer de cuello uterino podemos dividirla en tres:

 

Prevención Primaria: Campañas de difusión, educación de población blanco y  concientización poblacional. Vacunación contra el VPH.

 

Prevención Secundaria: Deteción precoz de lesiones preinvasoras, y detección temprana de lesiones invasoras. Tratamientos eficaces y efectivos.

 

Prevención Terciaria: Detección del cáncer invasor. Derivación a centros de alta complejidad. Reducción de estadíos de carcinomas invasores.

 

 

 

La citología (prueba de Papanicolaou) ha demostrado gran efectividad en detectar lesiones precursoras (hasta 80 %).

 

¿Qué precauciones deben tomarse previo a la toma de Papanicolaou?

  • No realizar la toma durante el período menstrual. El momento ideal es cinco días después de finalizada la menstruación.
  •  No usar tampones, espuma espermicida, gelatinas, u otras cremas vaginales por dos a tres días antes de la toma.
  • No realizar duchas vaginales (uso del bidet) dos o tres días antes de la toma.  
  • No mantener relaciones sexuales por dos días antes de la toma.

 

¿Cómo se realiza la toma citológica?

 

El portaobjeto debe ser debidamente identificado (nombre, apellido, fecha, DNI) y colocar un broche con el extremo corto hacia la cara donde va el extendido, esto impide que los vidrios se adhieran entre sí.

Se coloca un espéculo en vagina y se localiza el cérvix uterino. Si el cuello no es visible (por obesidad, prolapso, estar muy posterior, etc) la toma se  realiza del fondo vaginal, pero la sensibilidad del método baja al 50 % y debe ser consignada esta situación en la ficha.

Con espátula de madera (espátula de Ayre), se realiza la toma, extrayendo el moco de la superficie cervical que es donde se localizan las células exfoliadas. No debe “rasparse” el epitelio cervical porque esto solo produce sangrado y no mejora la calidad del extendido.

El material recolectado se extiende en el extremo distal al rótulo cubriendo la mitad del portaobjeto.

Luego el cepillo endocervical se introduce en endocérvix y se rota en sentido horario y antihorario. El programa provee siempre de cepillos endocervicales y debe solicitarse con tiempo. Una vez realizado esto se extiende el material en la otra mitad del portaobjeto e inmediatamente se sumerge el vidrio en alcohol.

 

 

Colposcopía:

 

La colposcopia no es imprescindible en el tamizaje y debe ser realizada como segundo nivel diagnóstico en pacientes con citología anormal (ASCUS, AGUS, LSIL, HSIL o sospecha de carcinoma invasor) con el fin de identificar el lugar de biopsia.

También sirve para el control de embarazadas con CIN.

Primero se visualiza el cérvix con inspección a simple vista. Luego se topica el cérvix con ácido acético al 3 % y se procede a visualizar el cérvix y los fondos de saco vaginales con el colposcopio. Se considera una colposcopía satisfactoria cuando se logra visualizar la unión escamocolumnar. Por último se procede a topicar el cérvix con lugol (prueba de Schiller).

 

 

 

Información de la paciente:

 

Los datos de antecedentes, toma de Papanicolaou y colposcopía son transcriptos en el carnet y en la ficha. El carnet es el documento que se lleva la paciente y es donde se informa el resultado de citología, colposcopía, biopsia y tratamiento si los hubiere y que debe mostrar la mujer a los diferentes efectores de salud. La ficha es donde se detallan los datos de filiación, antecedentes de la paciente y resultados de los estudios que luego son llevados a una base de datos.   

 

Descripción: InformeColpo

Llenado de fichas y carnet de la paciente:

 

Es de fundamental importancia que las fichas y el carnet de la paciente sean llenados en forma completa y precisa debido a que el resultado es volcado en una base de datos que  permite llevar estadística  y es clave para la logística del programa.

El carnet debe ser llenado con letra clara (recordar que debe ser leído por otro efector de salud) y no olvidar poner la fecha en que se controló a la paciente. En el frente de la ficha, al lado del título del Programa se encuentra un recuadro que indica si la paciente es la primera vez que se atiende por el Programa. Es muy importante llenar este dato para saber cuántas mujeres se agregan al sistema. Todos los demás datos deben ser llenados completamente. La colposcopía solo debe ser realizada por ginecólogo entrenado en este tipo de estudio y su informe debe estar firmado y sellado por el médico.

 

¿Cuándo debe comenzar el tamizaje en cáncer de cuello?

La primera prueba se debe realizar a partir de los 25 años de edad. Según las directivas del Programa Nacional, se puede esperar hasta los 30 años para realizar el primer Papanicolaou siempre y cuando no sea una paciente con factores de riesgo. Recomendamos que se espere hasta los 25 años a fin de  evitar tratamiento excesivo debido a que la infección por HPV antes de esa edad es muy común y generalmente son alteraciones citológicas temporales (curan solas). El cáncer de cérvix tiene un período en estado preinvasor promedio de 10 años por lo que el riesgo de cáncer invasor antes de los 25 años es muy bajo.

Recordemos siempre que estas normas son recomendaciones y que si el médico o agente de salud considera conveniente realizar la citología antes de los 25 años por factores de riesgo de la paciente, se puede indicar el estudio.

¿Hasta qué edad debe realizarse el test de Papanicolaou?

Las mujeres de más de 65 años que han tenido en los últimos años dos años citologías normales y satisfactorias pueden obviar la prueba, excepto que sea una paciente inmunosuprimida o con factores de riesgo.

¿La mujer histerectomizada debe seguir realizándose la prueba de Papanicolaou?

No, excepto que la cirugía haya sido por una neoplasia o una lesión preinvasora, pero debe seguir realizándose vulvoscopía y exámen pelviano.

¿La mujer embarazada puede realizarse un Papanicolaou y colposcopía?

Durante el embarazo se puede realizar la prueba y se debe solicitar si no lo tuviera en el año previo al embarazo, teniendo la precaución de no realizar el cepillado endocervical.

¿Cada cuánto tiempo debe realizarse la prueba de Papanicolaou ?

Si el resultado es normal y satisfactorio, debe repetirse al año y  de continuar el mismo resultado puede realizarse cada 3 años.

Conducta ante el resultado de un Papanicolaou anormal:

Tener en cuenta que un resultado anormal no es sinónimo de cáncer. Se le debe explicar a la paciente que la finalidad de este estudio es prevenir la enfermedad. El control por el Centro de Referencia no es urgencia excepto que se sospeche de carcinoma invasor o microinvasor.

El programa informa la citología siguiendo el Sistema Bethesda.

Esta clasificación, divide los extendidos en satisfactorios e insatisfactorios.

Si la muestra es insatisfactoria debe repetirse dentro de los 3 a 6 meses..

Si la muestra es satisfactoria se informa como negativo (ausencia de células anormales) o positivo (presencia de células anormales).

Dentro del resultado positivo, encontramos:

ASC—células escamosas atípicas. (Recordemos que el término “atípico” en inglés no es sinónimo de cáncer y se traduce como “anormal”). En el Sistema Bethesda, esta categoría se divide en dos grupos:

      1. ASC–US—células escamosas atípicas de significado indeterminado (atypical squamous cells of undetermined significance). A veces, el cambio está relacionado con una infección de virus de papiloma humano ACS–US se consideran anomalías leves.
      2. ASC–H—células escamosas atípicas no pueden excluir lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Existe un riesgo mayor de que las ASC–H sean precancerosas.

AGC—células glandulares atípicas. AIS—adenocarcinoma endocervical in situ. Estas células precancerosas se encuentran en el tejido glandular.

LSIL—lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (low squamos intraepithelial lesion).

HSIL—lesión intraepitelial escamosa de alto grado (high-grade squamous intraepithelial lesion).

Sospecha de carcinoma invasor

 

Ante uno de estos informes la paciente debe ser estudiada mediante colposcopía de segundo nivel y eventual biopsia o referida al Centro de Referencia  si el centro sanitario donde fue realizada la toma no cuenta con los medios necesarios.

La toma de biopsia debe ser realizada bajo control colposcópico y estudiar el canal cervical mediante legrado endocervical (LEC) si la lesión penetra en el canal o es una lesión glandular. El LEC también debe ser realizado en toda lesión de alto grado.

Si la paciente no presenta imagen colposcópica anormal debe  estudiarse el canal cervical y repetir el Papanicolaou en  6 a 12 meses y descartar patología concomitante (cervicitis, atrofia, lesiones en vagina o vulva).

Conducta ante lesiones comprobadas por biopsia.

Lesión intraepitelial de bajo grado: corresponde al CIN 1 y condiloma plano viral. Puede controlarse o tratarse según criterio del médico especialista.

Pacientes con indicación de seguimiento: adolescentes (menores de 20 años), embarazadas y aquellas pacientes debidamente informadas que no deseen recibir tratamiento y sea posible el seguimiento.

Lesión intraepitelial de alto grado: corresponde al CIN 2 y 3.

Deben tratarse siempre. El tratamiento es escisional con LEEP o conización convencional si la lesión penetra en el canal o es una lesión glandular.

Seguimiento:

El seguimiento de las pacientes tratadas, se realiza con citología y colposcopía no antes de los 3 meses.

 

 

 

Anticoncepción, lesiones precursoras y cáncer de cuello uterino.

 

 

No existe ninguna contraindicación para el uso de anticonceptivos orales (excepto las propias de los ACO) en mujeres con antecedentes de CIN, incluidas las que fueron sometidas a tratamiento quirúrgico (conización).

      Existe cierta preocupación teórica de que los métodos hormonales combinados puedan afectar el pronóstico de un cáncer ya existente.  

Si bien, el riesgo de cáncer cervicouterino aumenta en mujeres portadoras de VPH y que toman anticonceptivos orales durante cinco años o más; no obstante, el incremento es muy pequeño y los beneficios de prevenir un embarazo no deseado y un aborto peligroso justifican el riesgo. OMS, (2007).

Mientras se espera el tratamiento, las mujeres pueden usar anticonceptivos hormonales combinados.

La OMS clasifica el uso dentro de la Categoría 2 (Las ventajas de usar el método

generalmente exceden los riesgos comprobados o teóricos) , para iniciar el método, como para continuación del mismo.

El DIU-Cu y DIU-LNG se encuentran dentro de la Categoría 4, (la condición representa un riesgo inaceptable para la salud si se usa el método anticonceptivo)

 para inicio del método.

Si se diagnostica cáncer cervical durante el uso del DIU-Cu y DIU-LNG , la categoría es 2; es decir puede continuar con el método mientras espera tratamiento.

El DIU deberá ser retirado a la hora del tratamiento, pero hasta entonces, la mujer está en riesgo de quedar embarazada.

Las opciones anticonceptivas recomendadas para mujeres diagnosticadas con CIN, y cáncer cervicouterino mientras esperan su tratamiento, incluyen al preservativo, a los anticonceptivos orales e inyectables combinados, puesto que ofrecen una anticoncepción efectiva.

Estudios epidemiológicos recientes aportan evidencia consistente de que el uso de los DIUs están asociados a una reducción en el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, pudiendo así ser utilizados en mujeres con VPH y NIC. IPPF, (2007).

Así también, el uso de los Anticonceptivos Orales de Progestina Sola (AOPS) pueden ser recomendados, tanto para iniciar método como para continuación del mismo.

Si bien, el uso sistemático del condón no protege totalmente contra la adquisición del VPH en el pene o cuello uterino, sí reduce parcialmente el riesgo de transmisión o adquisición del virus. Estudios epidemiológicos señalan que su uso sistemático está asociado con una mayor regresión de lesiones  y a una mayor resolución de las infecciones cervicales por VPH.

 

Sitios de interés:

www.pap.mendoza.gov.ar

www.msal.gov.ar (Instituto Nacional del Cáncer)

www.colpoweb.org (sociedad Argentina de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopía)

 

www.ASCCP (Sociedad Americana de patología Cervical y Colposcopía)

 


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